• 受付で、お申し込みの手続をして下さい

※診断書・証明書等の記載に「当日の診察」が必要な場合があります

※診断書・証明書の用紙をお持ちの方は受付窓口にご提示ください

※診察していない用件については記載できません

• 診断書・証明書の作成には、受診当日に即日作成が可能と医師が判断したものを除き、約2週間程度の日数をいただいております。
• 作成した診断書・証明書は受付でお渡しするか、ご希望により郵送することもできますが、郵送の場合は切手代金をいただきます。

　ご本人さまからの申し込みが原則です

※診断書・証明書等は、患者さまの大切な個人情報ですので、そのお申し込み、お受取りは、原則患者さまご本人であることを確認した上で承っております。

※ご家族等の代理人が請求される場合には、患者さまからの委任状等が必要となります。この場合、患者さまと請求者の方のご関係が分かる資料をお持ちください。

※カルテ開示は基本的に本人にしかお渡ししません（直接ご来院ください）

学校・会社に提出する当院所定の診断書を申請される場合、どの様な事項について記載が必要なのかを確認の上、お申し込みをお願いします。

（再発行も料金を要することがあります）

<記載内容>

1. お名前
2. 生年月日
3. 住所
4. 診断名
5. 発行日

<その他、希望が多い内容＞

1. 治療期間
2. 自宅療養を要する期間
3. 復職可能な日にち（見込み）
4. 受傷の日にち（受診が遅れた場合は、本人申告と記載されます）
5. 療養上の注意点
6. 就業制限についての意見